Questionnaire de santé confidentiel et sécurisé

Ordre des dentistes du Québec

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d'accès et de rectification.

Renseignement sur le patient

Adresse

Date de naissance

Informations dentaires

Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que

Informations sur la croissance (pour les enfants de 10 à 14 ans)

Femmes seulement*

Antécédents médicaux

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de :

Problèmes sanguins

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

Autres aspects

Informations COVID-19

État de santé du patient et de l'accompagnant dans les 14 jours précédant le rendez-vous :

Veuillez noter qu’une réponse affirmative à une de ces questions nécessitera un questionnement approfondi par votre professionnel avant de confirmer votre rendez-vous dentaire.

J’accepte volontairement de subir des interventions de traitement dentaire pendant la pandémie de COVID-19.

Je confirme que je ne présente aucun des symptômes suivants de COVID-19 ci-dessous :
Fièvre, Essoufflement, Toux sèche, Maux de gorge.

Je confirme, à ma connaissance:

Bien qu'il n'y ait aucune garantie quant à la possibilité de contracter COVID-19, mon dentiste et son personnel suivront des protocoles de sécurité afin de mieux me protéger et protéger le personnel pendant le traitement.


Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé

Liste de mon/mes médecin(s) de famille, médecin(s) spécialiste(s), pharmacien(s), autre


Signature du patient ou du responsable :

Vous devez signer le questionnaire

Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.