Questionnaire de santé confidentiel et sécurisé

Ordre des dentistes du Québec

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d'accès et de rectification.

Renseignement sur le patient

Informations COVID-19

État de santé du patient et de l'accompagnant dans les 14 jours précédant le rendez-vous :

Veuillez noter qu’une réponse affirmative à une de ces questions nécessitera un questionnement approfondi par votre professionnel avant de confirmer votre rendez-vous dentaire.

J’accepte volontairement de subir des interventions de traitement dentaire pendant la pandémie de COVID-19.

Je confirme que je ne présente aucun des symptômes suivants de COVID-19 ci-dessous :
Fièvre, Essoufflement, Toux sèche, Maux de gorge.

Je confirme, à ma connaissance:

Bien qu'il n'y ait aucune garantie quant à la possibilité de contracter COVID-19, mon dentiste et son personnel suivront des protocoles de sécurité afin de mieux me protéger et protéger le personnel pendant le traitement.


Signature du patient ou du responsable :

Vous devez signer le questionnaire

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